* = verplicht veld

Uw contact gegevens

    Naam:*

    Adres in Frankrijk (incl. postcode en woonplaats):*

    Correspondentie-adres (incl. postcode, woonplaats en land):*

    Telefoonnummer(s):*

    Faxnummer:

    E-mail:*

Gegevens personen en te verzekeren object

    1a) - Naam verzekerde c.q. bestuurder:*

    1b) - Geboortedatum:*

    1c) - Jaar van afgifte en nummer rijbewijs van de bestuurder(s):*

    2a) - Hoe is het gebruik van de auto in Frankrijk?:*
    PrivéZakelijk

    2b) - U rijdt meer/minder dan 7000 km per jaar::*
    MinderMeer

    2c) - Wat is de KM-stand?:*

    3) - Beroep:*
    ZelfstandigIn loondienstGepensioneerd (VUT)

    4) - Gegevens auto - Merk:*

    - Type en volledige modelnaam:*

    - Automaat / Handgeschakeld?:*
    AutomaatHandgeschakeld

    - Code type (zie carte grise):*

    - Chassisnummer:*

    - 3, 4 of 5 deurs?*
    345

    - Kenteken:*

    - Aantal CV's of aantal CC:*

    - Benzine / Diesel?*
    BenzineDiesel

    - Nieuw / 2e Hands?*
    Nieuw2e Hands

    - Financiering of Leasing?*
    JaNee

    - Datum van eerste afgifte kentekenbewijs (NL) of carte grise (F):*

    5) - Heeft u in de laatste 3 jaar een schade ingediend? Zo ja, wanneer en wat voor schade? *

    6) - Wat was het bonuspercentage op uw laatste prolongatienota? (svp bijvoegen)*

    Eventuele bijlages (uitsluitend .pdf, .docx of .jpg)

    7) - Wat is de gewenste dekking?*
    W.A. + Rechtsbijstand + Hulpverlening (C 1)Idem als 1. + Brand / Diefstal + Ruitbreuk (C 2)W.A. + Volledige Cascodekking (“all risk”) (C 3)

    8) - Gewenste ingangsdatum van de verzekering?*

    9a) - Parkeert u de auto gewoonlijk:*
    In uw garageOp uw afgesloten terreinOp de openbare weg

    9b) Heeft de auto beveiligingen? Zo ja, welke?*

    9c) - Heeft u een aanhanger of caravan. Wat is daarvan het gewicht (kg)? (Svp kentekenbewijs bijvoegen)*

    Eventuele kentekenbewijs (uitsluitend .pdf, .docx of .jpg)

    Tot slot

      Ik wil de offerte graag ontvangen op / per *
      mijn adres in Frankrijkmijn correspondentie-adresfaxe-mail

      Eventueel aanvullende informatie

      N.B. Om een offerte te kunnen verzorgen dienen wij over een volledig ingevuld formulier én de gevraagde stukken te kunnen beschikken.

      Ter verdere behandeling dient het volgende te worden gemaild:
      1. Kopie rijbewijzen (van voor- en achterkant) vaste bestuurders
      2. Kopie kentekenbewijs / carte grise
      3. Bonusverklaring of kopie laatste nota.

      Eventuele bijlages (uitsluitend .pdf, .docx of .jpg)


      Voer deze code in:
      captcha