* = verplicht veld

    Uw gegevens

      Uw voorletters en naam *

      Uw geboortedatum, geboorteplaats en land van geboorte*


    Uw contact gegevens

      Naam van de SCI / BV

      Correspondentie-adres (incl. postcode, woonplaats en land):*

      Telefoonnummer(s):*

      Faxnummer(s):

      E-mail:*

    Gegevens personen en te verzekeren object

      Wat is het adres van het te verzekeren object (incl. postcode en woonplaats):*

      Als het uw hoofdwoning (résidence principale) of een vakantiehuis (résidence secondaire) betreft: Hypothecaire lening?:*
      janee

      U bent eigenaar of huurder:*
      eigenaarhuurder

      Wat is uw geboortedatum:*

      Wat is uw beroep:*

      Zijn er inwonende kinderen? Zo ja, hoeveel*

      Gebruik van het huis*
      permanent bewoondvakantiehuis

      Hoeveel maanden per jaar wordt het huis bewoond (inclusief eventuele verhuur)?*

      Wordt het huis verhuurd?*
      janee

      Bouwjaar van het huis*

      Jaar van renovatie/restauratie

      Staat van onderhoud*

      Is het huis vrijstaand? Zo ja, de afstand (in meters) tot het dichtstbijzijnde, permanent bewoonde huis bedraagt*

      Is het een appartement:*
      janee

        Zo ja, op welke etage is het appartement gelegen

        Wat is het aantal etages van het appartementengebouw

       

      Constructie van het huis en dak: steenhard gebouwd *
      janee

      Hoeveel sloten/vergrendelingspunten zijn er (in totaal) aangebracht op de toegangsdeuren*

      Hoe zijn alle andere openingen beveiligd*
      luikentraliesbeideanders

        anders, namelijk

       

      Is er extra beveiliging op de luiken geplaatst (dwarsbalken bijvoorbeeld) *
      janee

      Zijn de deuren tussen garage c.q. serre en huis van goede kwaliteit (hout zonder raampjes) en voorzien van een slot *

      Is er een erkend alarmsysteem aanwezig*
      janee

      Zo ja, is dit systeem doorgeschakeld naar een beveiligingsdienst*
      janee

      Is er een open/gesloten haard in huis*
      open haardgesloten haardnee

      Is de installatie van het haard door een professioneel bedrijf gedaan *
      janee

      Zijn er rookdetectors in huis*
      janee

      Zo ja, zijn deze aangesloten op een alarmcentrale
      janee

      Zijn er zonnecollectoren*
      janee

        Zo ja, waar zijn deze geïnstalleerd

       

      Aantal m2 bewoonbaar oppervlak*

      Aantal kamers (telt niet voor badkamers, wc, keuken):*

      Aantal kamers groter dan 40 m2*

      Hoeveel bijgebouwen zijn er*

      Hoe groot zijn de bijgebouwen

      Hoeveel sloten zijn er op de bijgebouwen*

      Aantal m2 terreinoppervlak*

      Is het terrein afgesloten en/of omheind *
      janee

      Is er een serre / veranda? Zo ja, hoe groot is de oppervlakte GLAS (in m2)*

      Is er een zwembad*
      janee

        Zo ja, heeft het beveiliging
        janee

       

      Type beveiliging van het zwembad*

      Voor welk bedrag (in €) wenst u de inboedel te verzekeren? Let op: in Frankrijk is meestal de dagwaarde gedekt, niet de nieuwwaarde!*

      Wat is de waarde van de mee te verzekeren waardevolle goederen (in €):*

      Wat is de waarde van de mee te verzekeren sieraden (in €) *

      Worden er nog verbouwingswerkzaamheden uitgevoerd*
      janee

        Zo ja, graag details en voor welk bedrag

       

      Heeft u in de afgelopen 5 jaar schade gehad aan de woning *
      janee

        Zo ja, graag details (datum, type schade en schade bedrag)

       

      Bent u eerder opgezegd door een andere verzekeringsmaatschappij? Zo ja, met welke reden?*

      Wat is de gewenste ingangsdatum van de verzekering *

    Tot slot

      Ik wil de offerte graag ontvangen op / per *
      mijn adres in Frankrijkmijn correspondentie-adresfaxe-mail

      Eventueel aanvullende informatie

      Eventuele bijlages (uitsluitend .pdf, .docx of .jpg)